Medizin | Pflege

Personalisiertes Blutmanagement

Die Blutspendebereitschaft lässt insbesondere in Ferienzeiten oder auch in Hitzeperioden erheblich nach. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert daher seit 2011 die Einführung eines Patient Blood Management.

Die tendenzielle Verringerung des Spenderpools aufgrund der demografischen Entwicklung ist ein weiterer Faktor, der den Wert einer therapeutischen Maßnahme zur Ressourcenschonung durch Vermeidung von Transfusionen unterstreicht. Denn immer mehr älteren Patienten mit einem wachsenden Transfusionsbedarf stehen immer weniger mögliche Blutspender gegenüber. Hinzu kommt, dass Deutschland mit dem Konservenverbrauch an der Spitze in Europa liegt.

Es ist eine anerkannte Tatsache, dass die Gabe von Fremdblut und Fremdblutprodukten Nachteile und Risiken für den Patienten birgt. In diesem Sinne wurden in den letzten Jahren große Anstrengungen gemacht, die zu einer deutlichen Reduktion des Fremdblutverbrauchs geführt haben. Eine Bluttransfusion kommt einer Mikrotransplantation gleich mit ähnlichen Risiken. Das Auftreten von allergischen Transfusionsreaktionen, febrilen nicht-hämolytischen Transfusionsreaktionen, hämolytischen Transfusionsreaktionen, transfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Erkrankungen und transfusionsassoziierter Immunmodulation sind beschrieben. Neueren Studien zufolge könnte die Gabe von Fremdblutkonserven mit einer erhöhten Mortalität, Morbidität und einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden sein.

Der Wert der Fremdbluttransfusion im Falle einer akuten Blutung aber bleibt nach wie vor unbestritten. Im Notfall muss rasch und rechtzeitig transfundiert werden, um – gemeinsam mit anderen lebenserhaltenden Sofortmaßnahmen – die ausreichende Versorgung vitaler Organsysteme mit Sauerstoff zu gewährleisten.

Prof. Dr.  Johannes Aufenanger

Direktor des Institutes für Laboratoriumsmedizin

Klinikum Ingolstadt

Patient Blood Management

Ziel eines patientenorientierten Blutmanagements ist es, eine Reduktion der Bluttransfusionen zu erreichen, ohne die Patienten durch eine übermäßige permissive Anämie zu gefährden. Zielgerichtetes und konsequentes Patient Blood Management (PBM) ermöglicht eine optimierte perioperative Patientenversorgung unter Berücksichtigung aller medizinischen und ethischen Grundsätze, um das Outcome des Patienten zu verbessern unter Nutzung, Stärkung und Schonung der patienteneigenen Ressourcen.

Patient Blood Management ist also die zeitgerechte Anwendung von evidenzbasierten medizinischen und chirurgischen Konzepten, die geeignet sind, die Hämoglobinkonzentration zu erhalten, die Blutgerinnung zu optimieren und den Blutverlust zu minimieren, um das Outcome des Patienten zu verbessern.

Eine Verringerung des Verbrauchs an Erythrozythenkonzentraten und therapeutischen Plasmen kann jedoch nicht nur durch restriktivere Indikationsstellung erreicht werden. Ein ganzes Bündel an Maßnahmen wird hierfür mittlerweile eingesetzt.

Patient Blood Management beruht im Wesentlichen auf drei Säulen
1. Frühe Detektion und Behandlung einer gegebenenfalls vorhandenen Anämie vor elektiven Eingriffen mit hoher Transfusionswahrscheinlichkeit (Abbildung 1).
2. Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen.
3. Rationaler Einsatz von Blutkonserven und Ausschöpfung der patientenspezifischen Anämietoleranz und der leitliniengerechten Anwendung restriktiver Transfusionstrigger (Abbildung 2).

Erfolgreiches Patient Blood Management im Klinikum Ingolstadt

Im Klinikum Ingolstadt konnte der Verbrauch an Erythrozytenkonserven in der Zeit von 2010 bis 2016 im Wesentlichen durch konsequente Beachtung der Transfusionstrigger um 40 % reduziert werden (Abb. 3). Parallel stieg der Verbrauch an Gerinnungsfaktoren (PPSB) und Fibrinogen aufgrund eines veränderten Gerinnungsmanagements an.

Besonders bei orthopädischen Patienten wurden die größten Erfolge im Patient Blood Management weniger durch die Vorbehandlung einer Eisenmangelanämie, sondern durch gezielte Indikationsstellung zur Transfusion mithilfe der Transfusionstrigger erreicht. Die Anämievorbehandlung hat aufgrund der noch fehlenden Klärung der Kostenübernahmen im niedergelassenen Bereich und der zu kurzen Vorlaufzeit zwischen Vorstellung der Patienten im Klinikum und dem OP-Termin noch keine Bedeutung in der Einsparung von Blutprodukten.

Präoperative Anämiebehandlung

In Deutschland ist die präoperative Anämiebehandlung bisher nur in wenigen Krankenhäusern etabliert. Im Alltag werden insbesondere die Kosten der intravenösen Eisentherapie, die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung sowie die potenzielle zeitliche Verschiebung des operativen Eingriffs häufig als Argumente gegen die präoperative Behandlung der Anämie genutzt. Vor allem ist die Frage ungeklärt, wer im deutschen Gesundheitswesen für eine optimale Vorbereitung des Patienten vor der Operation, insbesondere bei einem Hochrisikoeingriff, medizinisch verantwortlich ist und wer die Kosten einer Therapie tragen muss – der Hausarzt, der einweisende Arzt, der Chirurg, der Anästhesist/Intensivmediziner oder das Krankenhaus? Neben den Kosten- und Budgetaspekten könnte sich die präoperative Anämiebehandlung im Vergleich zur Fremdbluttransfusion auch für den Patienten selbst (weniger transfusionsassoziierte Risiken und Nebenwirkungen, bessere Heilungsverläufe), für die Klinik (Patientenrekrutierung und Marketing) sowie auch für die Allgemeinheit (Blutkonservenknappheit, schnellere Rehabilitation) lohnen.

Ein erniedrigter Hämoglobinwert, welcher erst unmittelbar vor der Operation bekannt wird, erfordert eigentlich den Aufschub des Eingriffs. Dies ist aber den Operateuren und erst recht den Patienten oft nur schwer zu vermitteln. Dieses Problem kann nur interdisziplinär gelöst werden, indem frühzeitig vor einem elektiven Eingriff, das heißt bei der ersten Vorstellung des Patienten in der Fachambulanz, noch vor der Vergabe des OP-Termins, zum Beispiel ein Blutbild angefertigt wird.

12 | 2016
E-MailDruckenPDF

Lesen Sie jetzt