Warum Antibiotic Stewardship?

Die bakterielle Resistenzentwicklung gegenüber Antibiotika wurde längst als weltweites Problem erkannt und war sogar auf dem G7-Gipfel 2015 eines der Hauptthemen. Folge dieser weltweiten Diskussion war die Forderung nach nationalen Maßnahmen zur Beherrschung des Problems. In Deutschland wurde dies im Hygieneschutzgesetz verankert. Mit diesem Gesetz wird festgelegt, dass jede Klinik zu Hygieneschutzmaßnahmen verpflichtet ist. Dazu gehört die Benennung eines hygienebeauftragten Arztes und darüber hinaus die Überwachung der Antibiotikatherapien in Form von sogenanntem Antibiotic Stewardship, wofür es einen eigenen Ausbildungsgang für Ärzte und Apotheker gibt. Das Antibiotic Stewardship schafft eine Anlaufstelle für spezielle Fragen der antibiotischen Therapien und soll den leitliniengerechten Einsatz mit entsprechender Begrenzung der Therapiedauer von Antibiotika sicherstellen. Dies entspringt der Erkenntnis, dass der Einsatz von Cephalosporinen und Chinolonen die Entwicklung multiresistenter Keime sowie das Vorkommen von antibiotika-assoziierter Colitis durch Clostridium difficile begünstigt.

Antibiotic Stewardship in den Lörracher Kreiskliniken

Bereits im Jahr 2007 führten wir daher im Kreiskrankenhaus Lörrach in der Klinik für Innere Medizin die ABS-Pilotstudie »Punktprävalenzstudie zum Antibiotikaverbrauch« zusammen mit der Infektiologie der Universität Freiburg durch. Parallel starteten wir ein Antibiotic-Stewardship-Programm in unserer Klinik, gefördert vom Bundesministerium für Gesundheit. Oberarzt Dr. Palmbach hat alle vier ABS-Kurse, inklusive der Abschlussarbeit, erfolgreich abgeschlossen.

Im Jahr 2009 wurde eine Antibiotikagruppe gegründet. Ihr gehören Vertreter der Inneren Medizin, der chirurgischen Fächer und der Apotheke an. Diese Gruppe veröffentlichte im Jahr 2011 eine klinikinterne Leitlinie, welche die wichtigsten internistischen und chirurgischen Antibiotikatherapien umfasst. Um das Wissen der Leitlinie schnell verfügbar zu halten, wurde sie in Form von Pocket Cards in ein kitteltaschentaugliches Format gebracht und mit begleitenden Schulungsmaßnahmen in den Abteilungen eingeführt.

Wir hatten beobachtet, dass die ambulant erworbene Pneumonie in unserer Abteilung sehr unterschiedlich behandelt wurde. Außerdem fiel auf, dass die antiinfektive Therapie damals recht lange erfolgte und dass Cephalosporine und Chinolone noch häufig verordnet wurden. Die klinikeigenen Empfehlungen haben den leitliniengerechten Einsatz von Aminopenicillinen mit einer Therapiedauer von fünf bis sieben Tagen an die erste Stelle gesetzt. Cephalosporine und Chinolone sollen jetzt nur noch als Alternative, zum Beispiel bei bekannten Allergien, eingesetzt werden. Durch die Verbreitung der Pocket Cards wurde dies allen Ärzten der Klinik vermittelt.

Uns interessierte nun, in welchem Maß diese Empfehlungen umgesetzt wurden. Im Rahmen der ABS-Ausbildung muss abteilungsintern eine Abschlussarbeit über eine ABS-Maßnahme erstellt werden und so lag es nahe, diese Fragestellung zu bearbeiten. Hierfür wurden die Therapien von 50 Fällen mit ambulant erworbener Pneumonie im Jahr vor und im Jahr nach Einführung der internen Leitlinien, also 2010 und 2012, überprüft. Die Nachhaltigkeit der Maßnahmen wurde mit weiteren 50 Fallauswertungen im Jahr 2015 untersucht.

Die umfangreiche Aktenrecherche führte zu einem erfreulichen Ergebnis: Eine Antibiotikatherapie entsprechend der später verpflichtenden Leitlinien lag im Jahr 2010 bei 66%. Im Jahr nach Einführung der Pocket Cards, also 2012, war die leitliniengerechte Therapie deutlich auf 81% angestiegen. Erfreulicherweise konnte sich diese Entwicklung halten und die Leitlinienadhärenz war 2015 mit 84% sogar noch weiter gestiegen – im Arbeitsalltag keine Selbstverständlichkeit. Es zeigt sich, dass mit den Pocket Cards und den begleitenden Einführungsmaßnahmen ein Weg gefunden wurde, der den ABS-Maßnahmen im Sinne einer Strukturänderung zu einem anhaltenden Erfolg verhilft, der nicht von Einzelpersonen abhängig ist.

In den Kitteltaschenkarten sind auch die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen enthalten. Auch hier konnte in der abteilungsinternen Studie gezeigt werden, dass die Leitlinien besser umgesetzt wurden: Die Entnahme von Blutkulturen und die Bestimmung von Legionellen-Antigen im Urin wurden nach der Einführung kontinuierlich gesteigert.

Im Zeitraum der Erhebung konnten die Gesamtkosten der Antibiotikatherapie deutlich gesenkt werden. Chefapotheker Udo Steigerwald erläutert, dass dies zwar in erster Linie auf auslaufende Patente zurückzuführen ist. Darüber hinaus ist aber auch der Verbrauch von Antibiotika durch gezieltere Indikationsstellungen und eine kürzere Therapiedauer gesunken: von 8,8 Tagen im Jahr 2010, also vor Einführung der internen Leitlinien, sank die Therapiedauer auf 7,7 Tage im Jahr 2012 und auf 7,3 Tage im Jahr 2015. Inzwischen konnten verschiedene Studien zeigen, dass eine antiinfektive Therapie bei entsprechender klinischer Stabilität und Rückgang der laborchemischen Entzündungsparameter nach fünf Tagen beendet werden kann. Zusätzlich werden weniger Nebenwirkungen beobachtet.

»Die abteilungsinterne ABS-Studie hat uns Schwarz auf Weiß gezeigt, dass unsere Maßnahmen erfolgreich waren. Das ist eine erfreuliche Bestätigung für die Umsetzung struktureller Verbesserungen«, resümiert Prof. Osterhues. »Mit der Ausbildung von Oberarzt Dr. Palmbach zum Antibiotic Steward haben wir jetzt noch das Potenzial gesteigert, weitere Entwicklungen in diesem wichtigen Gebiet zu initiieren und erfolgreich in der Klinik umzusetzen.«