Finanzmanagement

MDK-Reformgesetz: Was ist neu? Was ist zu beachten?

Am 07.11.2019 hat der Deutsche Bundestag das MDK-Reformgesetz verabschiedet. Der Gesetzgeber beabsichtigt mit diesem Gesetz eine unabhängigere und effektivere Organisation der Prüfungen von Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst. Neben der organisatorischen Trennung des Medizinischen Dienstes von den Krankenkassen soll durch das MDK-Reformgesetz die Anzahl strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen systematisch reduziert werden.

Ab dem Jahr 2021 wird für jedes Krankenhaus quartalsbezogen eine individuelle Prüfquote festgelegt. Die Höhe der Quote orientiert sich dabei an der Abrechnungsqualität im vorvergangenen Quartal. Je höher der Anteil korrekter Abrechnungen in einem Quartal ist, desto niedriger wird die Prüfquote in der Zukunft ausfallen.

Abweichend von dieser Regelung wird für das Jahr 2020 eine einheitliche Prüfquote von 12,5 Prozent festgelegt. Weiterhin wird die Prüfung von Strukturmerkmalen (Strukturprüfung) im Rahmen von Einzelfallprüfungen zukünftig nicht mehr gestattet sein. Die Krankenkassen erhalten durch das MDK-Reformgesetz Zeit für eine gezielte Auswahl der zu prüfenden Fälle, da die Frist zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung auf vier Monate verlängert wird.

Darüber hinaus wird eine Aufrechnung von Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser ab dem kommenden Jahr nicht mehr möglich sein, es sei denn, diese sind unstreitig oder rechtskräftig festgestellt. Eine weitere wichtige Neuerung im Zusammenhang mit dem MDK-Reformgesetz ist, dass der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus (AOP-Katalog) erweitert und regelmäßig aktualisiert werden soll. Leistungen des AOP-Katalogs, die das Krankenhaus ambulant statt stationär erbringt, werden in Zukunft von der Prüfung ausgenommen.

Daniel Weitz

Projektleiter

CLINOTEL-Krankenhausverbund

Stärkere Konzentration der Prüfungen auf ambulantes Substitutionspotenzial erwartet

Mögliche Implikationen

Vor dem Hintergrund des dargestellten Regelungsumfangs stellt sich die Frage, welche Konsequenzen sich für Krankenhäuser ergeben bzw. welche Reaktionen geeignet erscheinen.

Zunächst sind die Themen Erlöse und Liquidität zu betrachten. Ausgehend von den derzeit üblichen Prüfquoten, die den Wert von 12,5 Prozent in der Regel überschreiten, ist für einen Teil der Häuser ein positiver Erlös- und Liquiditätseffekt im Jahr 2020 möglich. Zu berücksichtigen sind jedoch die gewählten Prüffelder sowie ein vereinbarter Sanktionsaufschlag von 10 Prozent des Differenzbetrages bzw. mindestens 300 Euro.

Auch ab dem Jahr 2021 sind neben den gestaffelten Prüfquoten zusätzliche Sanktionsaufschläge von 25 oder 50 Prozent des Differenzbetrages zu beachten, wenn der Anteil korrekter Abrechnungen bei 60 Prozent oder kleiner liegt (vergleiche Tabelle 1). Begrenzt wird dieser Sanktionsaufschlag auf 10 Prozent des geminderten Abrechnungsbetrages, wobei ein Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In diesem Zusammenhang besteht ab dem dritten Quartal des kommenden Jahres ein Anreiz zur proaktiven Erhöhung der Abrechnungssicherheit, um die zukünftige Erlös- und Liquiditätssituation positiv zu beeinflussen.

Bei einem näheren Blick auf die Kassenanfragen zeigt sich, dass der Medizinische Dienst häufig in den einzelnen Prüffeldern (z. B. Fehlbelegung, Kodierung/Dokumentation) unterschiedliche Erfolgsquoten realisieren kann. Unter Berücksichtigung der zukünftig gestaffelten Prüfquoten ist eine Fokussierung der Kassen auf erfolgsversprechende Prüffelder denkbar. Ab dem nächsten Jahr wird es daher für die Krankenhäuser von steigender Bedeutung sein, sich Transparenz über das derzeitige Prüfgeschehen zu verschaffen und identifizierte Handlungsfelder priorisiert zu bearbeiten.

CLINOTEL-Praxistipp

MDK-Reformgesetz

Die Veränderungen des MDK-Reformgesetzes und deren finanzielle Konsequenzen erfordern sorgfältige Prüfung bisheriger und geplanter Maßnahmen zur Sicherstellung des Abrechnungsprozesses.
Hierbei sollten folgende Fragestellungen berücksichtigt werden:

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Wie ist die Quote der Kassenanfragen an allen Fällen?
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Wie ist die Anzahl der abgeschlossenen Kassenanfragen?
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Wie ist die Anzahl der erlösmindernd geänderten Abrechnungen?
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Welche Erfolgsquote realisieren die Kassen?
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Wie hoch ist die durchschnittliche Rückzahlung pro Fall?
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Wie lauten die Gründe für die Kassenanfragen (z. B. Fehlbelegung, Kodierung/Dokumentation) und wie sind diese verteilt?
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Auf welche Leistungsbereiche fokussieren sich die Prüfungen?
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Was sind die Prüfschwerpunkte der einzelnen Kassen?

Nach Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes wird zudem eine stärkere Konzentration der Prüfungen auf ambulantes Substitutionspotenzial erwartet. Für die Einrichtungen ist es empfehlenswert, ihr derzeitiges stationäres Leistungsspektrum auf OPS-Codes des AOP-Katalogs sowie Verlagerungsmöglichkeiten hin zu überprüfen und damit das Prüfvolumen potenziell zu reduzieren.

CLINOTEL-Auswertungen

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Projektangebot Optimierung Forderungsmanagement
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Routineauswertung Kassenanfragen
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12 | 2019
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